Evidence-based medicine

Evidence-based medicine (EBM) nebo medicína založená na důkazech je „vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty“.^[1] Přístup medicíny založené na důkazech by se měl projevovat již během výuky mediků. Mělo by docházet k odklonu od autoritativního stylu výuky a přesunout výuku směrem k práci s informacemi.^[2]

Uvádí se, že nejstarší popsaný příklad výzkumu prováděného podle zásad EBM je v Bibli v knize Danielově, kde židovští mladíci, kteří žili jako rukojmí na babylonském dvoře, odmítli předkládaný pokrm, protože nedodržoval pravidla kašrut. Správce nad dvořany jim nechtěl umožnit dodržovat speciální dietu v obavě, že by mohla ohrozit jejich zdraví, a tím jeho postavení. Jeden z mladíků, Daniel, proto navrhl ověřit v desetidenním „experimentu“, zda jim košer strava prospěje, nebo uškodí:^[2]

A řekl správce nad dvořany Danielovi: Já se bojím pána svého krále, kterýž vyměřil pokrm váš a nápoj váš, tak že uzřel-li by, že tváře vaše opadlejší jsou, nežli mládenců těch, kteříž podobně jako i vy chování býti mají, způsobíte mi to u krále, že přijdu o hrdlo. I řekl Daniel služebníku, kteréhož ustanovil správce dvořanů nad Danielem, Chananiášem, Mizaelem a Azariášem: Zkus, prosím, služebníků svých za deset dní, a nechť se nám vaření dává, kteréž bychom jedli, a voda, kterouž bychom pili. A potom nechť se spatří před tebou tváře naše a tváře mládenců, kteříž jídají pokrm z stolu královského, a jakž uhlédáš, učiň s služebníky svými. I uposlechl jich v té věci, a zkusil jich za deset dní. Po skonání pak desíti dnů spatříno jest, že tváře jejich byly krásnější, a byli tlustší na těle než všickni mládenci, kteříž jídali pokrm z stolu královského.^[3]

Jednu z prvních studií, která by splnila podmínky EBM, navrhl v 17. století Jean-Baptiste van Helmont. K rozlišení účinnosti pouštění žilou navrhoval rozdělit 200 až 500 nemocných do dvou skupin a jednu léčit pouštěním žilou, druhou bez této procedury. Experiment však nebyl nikdy realizován.^[2]

Francouzský lékař Pierre Charles-Alexandre Louis (1787–1872) bývá uváděn jako první, kdo použil statistické hodnocení svých výsledků. Prokázal tak, že pouštění žilou je metodou neúčinnou. Jeho výsledky však zůstaly nepovšimnuty.^[2]

Počátkem 20. století se začaly projevovat první principy EBM i v klinické praxi. Bostonský chirurg Ernest Amory Codman (1869–1940) vypracoval systém hodnocení výsledků chirurgických operací, který umožňoval srovnávat výsledky operací. Začaly se provádět rozsáhlejší studie srovnávající terapeutické postupy, například v terapii tuberkulózy.^[2]

Koncem 20. století vrcholil vývoj EBM pracemi Archie Cochrana z Velké Británie a Davida Sacketta z Kanady.^[2]

Samotný pojem EBM je poměrně nový, poprvé byl použit zřejmě v 90. letech pracovníky McMastersovy Univerzity jako „systémový přístup k analýze publikovaných výzkumných prací jako základ klinického rozhodování“.^[2] V roce 1996 byl Sackettem a spol. definován pojem EBM poněkud formálněji jako „vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty“.^[1]

Použití principů medicíny založené na důkazech vlastně znamená využít kromě osobní zkušenosti i zkušenost většiny lékařů v diagnostice a terapii jednoho konkrétního pacienta. Je to rozdíl oproti tradičnímu přístupu, který preferuje především individuální zkušenost.^[1]

V optimálním případě by měl lékař postupovat tak, že si nejprve problém formuluje. Formulace problému spočívá v tom, že přesně definuje, o jakého pacienta se jedná, jakým způsobem chce řešit pacientův problém, popř. jaký je alternativní způsob řešení a čeho chce dosáhnout. Poté přesně formuluje dotaz v databázi odborných časopisů, například PubMed (rozhraní databáze MEDLINE), Cochrane nebo Web of Science. Každý nalezený článek by pak měl zhodnotit – zda skutečně odpovídá hledané problematice (zda je relevantní rešeršnímu dotazu). Měl by jej zhodnotit i metodologicky, zda má vypovídací hodnotu.^[4] Nalezené důkazy mají určitou hierarchii, lékař by se měl vždy řídit tím důkazem, který je v hierarchii nejvýše. Pokud jsou na dané úrovni k dispozici dva protichůdné důkazy, je podstatné metodologické zhodnocení. Hierarchie důkazů vypadá (volně podle)^[4] následovně:

1. metaanalýzy a systematické přehledy (angl. systematic reviews)
2. randomizované kontrolované studie (controlled trial)
3. kohortové studie (trial)
4. studie případů a kontrol (control study)
5. průřezové studie (sectional study)
6. kazuistiky (case report)
7. zásah do předpokládaného patogenetického mechanizmu.

Roku 2019 odhalily randomizované kontrolované studie stovky používaných medicínských postupů, které nefungují.^[5] Ovšem i randomizované kontrolované studie lze interpretovat chybně.^[6]

• DOHERTY, S. History of evidence-based medicine. Oranges, chloride of lime and leeches: Barriers to teaching old dogs new tricks. Emerg Med Australas. 2005, roč. 17, čís. 4, s. 314–321. Dostupné online. ISSN 1742-6723. doi:10.1111/j.1742-6723.2005.00752.x. (anglicky) 
• GÖPFERTOVÁ, Dana a kol. Epidemiologie: . Praha: Triton, 1999. ISBN 80-7254-037-8. S. 218. 
• JAROLÍMKOVÁ, Adéla. Evidence based medicine a její vliv na činnost lékařských knihoven a informačních středisek. Knihovnická revue. 2004, roč. 15, čís. 2, s. 75–81. Dostupné v archivu pořízeném dne 2008-01-04. ISSN 1214-0678.  Archivováno 4. 1. 2008 na Wayback Machine.

• Epidemiologie
• Lékařství
• Rizikový faktor
• Statistika

• Medicína založená na důkazech na www.veda.cz Archivováno 3. 3. 2009 na Wayback Machine.
• Obrázky, zvuky či videa k tématu Evidence Based Medicine na Wikimedia Commons