Ulcerózní kolitida

Endoskopický obraz esovitého tračníku postiženého ulcerózní kolitidou

Ulcerózní kolitida (idiopatická proktokolitida) je chronické onemocnění střevní sliznice. Je to onemocnění, které začíná obvykle postižením konečníku a omezuje se na tlusté střevo, zřídkakdy může být zánětem poškozena i konečná část tenkého střeva (terminální ileum). Ulcerózní kolitida poškozuje sliznici a působí zánětlivé změny a vředy na jejím povrchu. Onemocnění probíhá chronicky, často se střídají klidná bezpříznaková období s fázemi aktivace nemoci.

Výskyt

Ulcerózní kolitidou trpí v České republice zhruba 45 pacientů na 100 000 obyvatel. První příznaky se nejčastěji vyskytnou ve věku 20 až 40 let. Ženy jsou postiženy o něco častěji. Není však výjimečný počátek již v útlém dětství. Zajímavé je, že výskyt choroby je vázán na vyspělost jednotlivých států. V chudých zemích je její výskyt řídký. Nemoc tedy můžeme prakticky řadit k takzvaným civilizačním chorobám.

Symptomy

Zánětlivé změny mohou způsobit bolesti, častější vyprazdňování a průjem. V místech, kde je sliznice zánětem narušena, se tvoří vředy, které mohou krvácet a vylučovat hlen a hnis. Mezi hlavní příznaky ulcerózní kolitidy patří:

Střevní příznaky

Střevní příznaky se odlišují podle stupně a rozsahu poškození střeva. Při ulcerózní kolitidě je prakticky vždy postižen konečník. Dráždění této oblasti probíhajícím zánětlivým onemocněním se projevuje nutkavým pocitem na stolici, přičemž při defekaci se vyprázdní pouze malé množství stolice s hlenem nebo čerstvou krví.
Vyprazdňování je většinou spojeno s bolestí. Nemusí se ani jednat o průjem, tedy řídkou stolici, typická je ale právě přítomnost krve. U těžkého stupně choroby může být takových stolic i více než 15 za den.

Onemocnění celé levostranné části tlustého střeva (konečník, esovitá klička, sestupný tračník) má ještě horší příznaky. Stolice jsou časté, ale již objemnější, řídké. Obsahují hlen, hnis a různé množství krve. Mohou se vyskytovat až křečovité bolesti břicha.

Tlusté střevo může být poškozeno zánětem i v celém svém rozsahu, což je nejzávažnější forma ulcerózní kolitidy. U takto nemocného pacienta se objevuje celková slabost, únava, nechutenství. Dochází k váhovým úbytkům, přidružují se zvýšené teploty i horečky. V důsledku opakovaných ztrát krve pacient nestačí obnovovat počty červených krvinek a množství krevního barviva v oběhu dramaticky poklesne.

Celý stav někdy zkomplikuje bakteriální infekce, která se skrz poškozenou střevní stěnu snadno rozšiřuje do celého organismu. Závažný stav pak může vyústit v celkový rozvrat organismu s těžkými následky.

Mimostřevní příznaky

Kromě trávicího traktu jsou u nespecifických zánětů často postiženy i další tkáně.

Mimostřevní projevy neboli extraintestinální manifestace mohou být jednou z prvních známek onemocnění. Podle vztahu k zánětu je lze rozdělit do dvou skupin – na projevy, které aktivitou zánětu nejsou ovlivněny, a na ty, které se objevují v závislosti na střevním onemocnění, souběžně s aktivitou zánětlivého procesu.
V důsledku podobnosti střevních buněk s buňkami jiných tělních orgánů mohou být sebezničujícím zánětem napadena kromě střev i jiná místa v těle. Na kůži se objevují nejrůznější formy vyrážek, zánět se objevuje i v tkáních oka. Stejně tak se lze setkat s afty v ústech. Poměrně závažným sdruženým onemocněním je zánět žlučových cest.

Tyto příznaky se pochopitelně nevyskytují u všech pacientů s ulcerózní kolitidou. Závažné systémové projevy onemocnění jsou spíše méně časté. Nicméně možné jsou a je třeba o nich vědět i z toho důvodu, že někdy jsou vůbec prvním příznakem rozvíjející se ulcerózní kolitidy.

Příčiny

Vznik ulcerózní kolitidy vysvětluje několik hypotéz, žádnou z nich se ovšem dosud nepodařilo zcela prokázat. Existují ale doklady o tom, že zánět je způsoben částicemi, které prostupují z nitra střeva do jeho stěny a přitahují pozornost imunitních buněk.

Následně dochází ke vzniku místních změn, množí se lymfatická tkáň (zodpovědná za obranyschopnost) a stěna střeva je napadena probíhajícím autoimunitním procesem, tedy reakcí, která je nesprávně cílena na vlastní buňky.
Jde o abnormálně zvýšenou reakci buněk střevní sliznice na běžné součásti potravy, bakterie a jiné antigeny (látky vyvolávající obrannou reakci organismu). Za normálních okolností tyto reakce slouží k obraně organismu. Ale v případě, kdy jsou porušené, se mohou obrátit proti vlastnímu tělu.

V poslední době se věnuje pozornost tomu, jaké mohou být příčiny změněných imunitních mechanismů. Uvažuje se o vlivu následujících faktorů:

V roce 1996 byla objevena mutace, která sice není přímou příčinou Crohnovy nemoci ani ulcerózní kolitidy, ale u pacientů s těmito onemocněními se vyskytuje mnohem častěji než u zbytku populace. Jde o mutaci nazvanou NOD-2 (v současnosti známou spíše pod jménem CARD 15), která bývá také nazývána IBD-1 gen.
Postupně byly objevovány i další mutace, které s dědičnými vlohami pro rozvoj nespecifických střevních zánětů souvisejí. Proto není žádným překvapením, že se obě onemocnění vyskytuji častěji v určitých rodinách. Pětina nemocných má příbuzného, který se také s některou z forem idiopatických střevních zánětů léčí. Zvýšená genetická zátěž koresponduje s vyšší pravděpodobností toho, že se některá z forem nespecifických střevních zánětů projeví.

Průběh onemocnění

Onemocnění ulcerózní kolitidou probíhá v několika fázích, které mohou být ovlivněny mnoha faktory. Projevy onemocnění závisí na rozsahu postižení v počátku onemocnění, na věku, na délce trvání a na tíži příznaků. Obtíže, které nemocný člověk zažívá, souvisejí s rozsahem a aktivitou zánětu.
U některých nemocných se může ataka vyskytnout pouze jednou, izolovaně (v takovém případě ale není jisté, zda byla správně stanovena diagnóza).
U menší části nemocných je onemocnění vleklé, s těžkými příznaky a s potížemi i v klidové fázi. U většiny pacientů je ale průběh onemocnění přerušovaný, střídavý (chronický intermitentní).

První ataka – onemocnění může začít nenápadným průjmem, který později získá příměs krve. V průběhu několika týdnů se příznaky zhoršují. U více než poloviny pacientů bývá první ataka lehká, proto může někdy zůstat nerozpoznána. Nejčastěji přichází u nemocných mezi 20 a 40 lety, u mladších a starších nemocných bývají příznaky těžší. U některých pacientů je průběh natolik těžký, že je nutné odstranit část nebo většinu tlustého střeva již v průběhu první ataky.

Remise je fáze onemocnění, během které příznaky vymizí, pacient je bez obtíží. Endoskopický nález je v pořádku.

Hranice mezi aktivním onemocněním a remisí je ale velmi úzká, proto ji lze jen obtížně stanovit. Cílem léčby je zklidnit akutní fázi – vzplanutí choroby, prodloužit remisi, případně snížit tíži postižení střeva.

Relaps je období, během kterého střevní zánět znovu vzplane. Trvání relapsu se v jednotlivých případech liší, délka vzplanutí je ovlivněna mnoha faktory, velkou roli zde ale hraje adekvátní léčba. Podle toho, jak často se relapsy vyskytují, lze průběh zánětlivé střevní choroby rozdělit na

Pokud trvá ataka déle než jeden rok, jde o chronický průběh. Naopak perakutní průběh je velmi prudký, s rychlým postupem zánětu.

Reaktivací se nazývá situace, kdy zánět znovu vzplane v úseku střeva, který již zánětem byl postižený. Často se tak stane po vysazení léčby.

Recidiva je onemocnění části střeva, která zánětem dosud postižena nebyla.


Rizikové faktory pro vzplanutí ulcerózní kolitidy

Průběh nemoci je individuální. Často ale relapsu předchází dietní chyba, psychický stres, infekce trávicího nebo dýchacího traktu, léčba antibiotiky, užívání některých protizánětlivých léků.

Vyšetření

Vyšetření stolice

Vyšetření stolice se provádí proto, aby se vyloučila případná bakteriální, virová nebo parazitární infekce. Infekční střevní onemocnění mohou některými svými příznaky nespecifické střevní záněty připomínat, mikrobiologickým vyšetřením stolice je ale lze odlišit.

Test na okultní (skryté) krvácení zjišťuje, zda se ve stolici vyskytují stopy krve, které nejsou patrné pouhým okem. Tento test je součástí vyšetření i při podezření na nádorové onemocnění střev a konečníku.

Vyšetření krve

Vyšetření krve není průkazné jen pro nespecifické střevní záněty, a proto se používá jen pro doplnění diagnostického procesu. Hodnoty následujících vyšetření mohou být změněné i z mnoha jiných příčin. Cílem vyšetření je odhalit probíhající zánět, chudokrevnost nebo potvrdit nedostatek některých minerálů.

Endoskopické metody

Kolonoskopie je vyšetření, které umožňuje lékaři prohlédnout si prostřednictvím sondy s kamerou a s optickými vlákny vnitřek střeva. Endoskopický přístroj je zaveden konečníkem a pokračuje dále do tlustého střeva.

Zobrazovací metody

Při vyšetření dolní části trávicího traktu je do konečníku zavedeno klyzma (nálev tekutiny, též označováno jako klystýr) s baryovou kontrastní látkou, která je ve střevě po nějakou dobu zadržena. Během tohoto časového úseku je střevo osnímkováno rentgenovými paprsky. U osob s Crohnovou nemocí a ulcerózní kolitidou jsou při tomto vyšetření patrné známky zánětu a poškození dolní části trávicího traktu.

Léčba

Léčba se mění v závislosti na tom, v jaké fázi se onemocnění nachází. Většinou ale musí nemocný během života kombinovat jednotlivé léčebné přístupy. Při léčbě záleží i na tom, do jaké míry je pacient ochoten spolupracovat.

Léčba onemocnění probíhá v domácím prostředí. Pokud ale dojde k těžkému vzplanutí nemoci, je nutné, aby nemocný pobyl v nemocnici, dokud se ataku nepodaří zvládnout. Poté se nemocný může vrátit do domácího prostředí. Při léčbě ulcerózní kolitidy se uplatňuje několik důležitých postupů:

Farmakologická léčba

Při konzervativní (nechirurgické) léčbě se uplatní několik skupin léků:

Základem léčby u Crohnovy nemoci i u ulcerózní kolitidy jsou aminosalicyláty.

Mesalazin blokuje aktivitu tzv. mediátorů zánětu – látek zodpovědných za rozvoj zánětu i za růst buněk, který ve stěně trávicího traktu jejich vlivem probíhá a který může vyústit až ve zvrat v nekontrolované nádorové bujení.

Mesalazin je lékem, který bývá pro své vlastnosti použit jako vhodný doplněk terapie v kombinaci s celou řadou dalších preparátů. Mimo jiné je i nezbytným doplňkem biologické léčby.

Ulcerózní kolitida je pokládána za významný rizikový faktor vzniku rakoviny tlustého střeva a konečníku. Proto je pro pacienty s nespecifickými střevními záněty užívání aminosalicylátů důležité pro prevenci vzniku kolorektálního karcinomu.

Kromě léčby akutního vzplanutí slouží aminosalicyláty i k prevenci opětovného vzplanutí onemocnění, které je momentálně v remisi. Proto je důležité léky užívat i v bezpříznakové fázi, kdy nemocný nepociťuje žádné problémy. Je naprosto nutné, aby pacienti předepsanou léčbu užívali tak, jak jim lékař doporučil.

Před zahájením terapie je ale nutné zjistit rozsah zánětlivých změn a určit, které oblasti trávicího traktu jsou zánětem postiženy. Podle postižení je následně zvolena i vhodná léková forma. Aminosalicyláty se používají ve formě čípků, tablet i nálevových sáčků pro přípravu klyzmatu (klystýru).

Vstřebávání preparátů závisí na době, po jakou jsou účinné látky v kontaktu se sliznicí, i na stavu sliznice. Není určena délka, po jakou se doporučuje udržovací léčbu podávat, optimální ale je podávat aminosalicyláty dlouhodobě, aby se tak zabránilo relapsu a podařilo se onemocnění udržet co nejdéle v klidové fázi – remisi.

Jsou lékem první volby u těžkých a středně těžkých atak Crohnovy nemoci. Nejčastěji je užíván budesonid ve formě klyzmatu – tato forma je vhodná pouze pokud je zánět lokalizován v oblasti konečníku, esovité kličky nebo sestupného tračníku. Dále se používá prednison a metylprednisolon. Tyto přípravky ale nejsou příliš výhodné pro udržení dlouhodobé remise onemocnění. Pro získání maximálního účinku je nezbytné pečlivě dodržovat lékařem předepsané dávkovací schéma. Přestože tyto léky mají velké množství nežádoucích účinků, je jejich použití pro zvládnutí akutního vzplanutí v některých případech nezbytné.

Některá antibiotika mohou výrazně snížit aktivitu ulcerózní kolitidy i Crohnovy nemoci. Jejich úloha spočívá v omezení škodlivého vlivu mikroflóry na průběh střevních zánětů. Také zabraňují tvorbě píštělí a abscesů. Probiotika zase mohou vhodně doplnit a podpořit celkovou účinnost léčby. Jejich možným využitím se proto zabývají četné výzkumy.

Do této skupiny patří léky, které potlačují imunitní reakce poškozující organismus. Tyto látky se používají při transplantacích nebo při stavech, kdy je zvýšena tvorba protilátek proti vlastnímu tělu. U nespecifických střevních zánětů mají prodloužit remisi a nahradit vysoké dávky kortikoidů. Zástupcem imunosupresiv je azathioprin, který zabraňuje tvorbě nukleových kyselin (DNA, RNA) v jádru buněk a snižuje počet imunitních buněk. Používá se při těžších formách onemocnění.

Biologická léčba je určena pro obzvlášť těžký průběh onemocnění. V biologické léčbě se užívají látky, které jsou stejné nebo podobné jako látky přirozeně se vyskytující v lidském těle. Díky tomu mohou působit cíleně v místě, na kterém jsou třeba.. Biologická léčba může zmírnit až potlačit průběh zánětlivé reakce.

V léčbě Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy se nověji uplatňují i léky schopné ovlivnit imunitní pochody v organismu. V současné době používané přípravky ze skupiny imunomodulancií již prokázaly v rámci klinických studií i běžné praxe vysokou účinnost při tlumení akutní fáze onemocnění i při následné snaze o udržení remise. Jejich nežádoucím účinkem je stejně jako u imunosupresivní léčby častější výskyt různých infekcí.

Biologickou léčbu je obvykle nutné doplnit dalšími léky, především aminosalicyláty.

V některých studiích se osvědčila podpůrná terapie antihistaminikem Fexofenadinem. Oproti ostatním používaným antihistaminikům (levocetirizin, desloratadin) má vhodnější farmakokinetiku. Nízká gastrointestinalní absorpce (nebo rychlá sekrece zpět) fexofenadinu zajišťuje totiž vyšší koncentraci v gastrointestinálním traktu. Působením fexofenadinu na gastrointestinální žírné buňky dochází ke snížení histaminu a to může vést ke zmírnění zánětu.

Pacienti s UC mají často nižší koncentrace vitamínu D v séru. Vitamín D je znám také pro své imunomodulační účinky. Mimo jiné bylo ukázáno, že myši knockoutované pro vitamin D receptor byly náchylnější k rozvoji střevního zánětu. Tyto a další práce ukazují možnou úlohu vitamínu D v rozvoji a terapii střevních onemocnění.

Chirurgická léčba

U ulcerózní kolitidy je možné onemocnění relativně dobře léčit. V případech, kdy je to nezbytné, bývá odstraněno celé tlusté střevo a nemocný je trvale zbaven obtíží. Je to velký zásah do organismu, a proto rozhodování o výkonu není jednoduché. I po chirurgické léčbě se mohou vyskytnout závažné komplikace.

Helmintická terapie

Jako nový alternativní způsob terapie bylo v nedávné době navrženo použití červů tenkohlavce prasečího (Trichuris suis). Při této helmintické terapii jsou pacientům s ulcerativní kolitidou perorálně aplikována vajíčka T. suis. Přítomnost červů ve střevech působí jako imunomodulans a dochází k inhibici Th-1 imunitní odpovědi. Dle klinické studie provedené u pacientů v USA se tato T. suis terapie jeví jako účinná, ale i bezpečná.

Reference

  1. Jowett SL, Seal CJ, Pearce MS, Phillips E, Gregory W, Barton JR, Welfare MR. Influence of dietary factors on the clinical course of ulcerative colitis: a prospective cohort study. Gut. October 2004, s. 1479–84. DOI 10.1136/gut.2003.024828. PMID 15361498. Je zde použita šablona {{Cite journal}} označená jako k „pouze dočasnému použití“.
  2. Andersen V, Olsen A, Carbonnel F, Tjønneland A, Vogel U. Diet and risk of inflammatory bowel disease. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. March 2012, s. 185–94. DOI 10.1016/j.dld.2011.10.001. PMID 22055893. Je zde použita šablona {{Cite journal}} označená jako k „pouze dočasnému použití“.
  3. Judaki A et al. Evaluation of dairy allergy among ulcerative colitis patients.. Bioinformation. 2014. DOI 10.6026/97320630010693. PMID 25512686. Je zde použita šablona {{Cite journal}} označená jako k „pouze dočasnému použití“.
  4. RAITHEL, M; WINTERKAMP, S; WEIDENHILLER, M; MÜLLER, S; HAHN, EG. Combination therapy using fexofenadine, disodium cromoglycate, and a hypoallergenic amino acid-based formula induced remission in a patient with steroid-dependent, chronically active ulcerative colitis.. TInt J Colorectal Dis. 2007, s. 833-839. DOI 10.1007/s00384-006-0120-y. PMID 16944185. Je zde použita šablona {{Cite journal}} označená jako k „pouze dočasnému použití“.
  5. DHANESHWAR, S; GAUTAM, H. Exploring novel colon-targeting antihistaminic prodrug for colitis.. J Physiol Pharmacol. Aug 2012, s. 327-337. PMID 23070081. Je zde použita šablona {{Cite journal}} označená jako k „pouze dočasnému použití“.
  6. Del Pinto R, Pietropaoli D, Chandar AK, Ferri C, Cominelli F. Association Between Inflammatory Bowel Disease and Vitamin D Deficiency: A Systematic Review and Meta-analysis.. Inflamm Bowel Dis. April 2015. PMID 26348447. Je zde použita šablona {{Cite journal}} označená jako k „pouze dočasnému použití“.
  7. Froicu M, Cantorna MT. Vitamin D and the vitamin D receptor are critical for control of the innate immune response to colonic injury.. BMC Immunology. March 2007. DOI 10.1186/1471-2172-8-5. PMID 17397543. Je zde použita šablona {{Cite journal}} označená jako k „pouze dočasnému použití“.
  8. Hlavaty T, Krajcovicova A, Payer J. Vitamin D therapy in inflammatory bowel diseases: who, in what form, and how much?. J Crohns Colitis. Feb 2015, s. 198-209. PMID 26046136. Je zde použita šablona {{Cite journal}} označená jako k „pouze dočasnému použití“.
  9. a b SUMMERS, R. W.; ELLIOTT, D. E.; URBAN, J. F., et al. Trichuris suis therapy for active ulcerative colitis: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2005, roč. 128, čís. 4, s. 825–32. Dostupné online. PMID 15825065
  10. YAZDANBAKHSH, M.; KREMSNER, P. G.; VAN REE, R. Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Science. 2002, roč. 296, čís. 5567, s. 490–4. PMID 11964470
  11. HSU, S. J.; TSENG, P. H.; CHEN, P. J. Trichuris suis therapy for ulcerative colitis: nonresponsive patients may need anti-helminth therapy. Gastroenterology.. 2005, roč. 129, čís. 2, s. 768–9; author reply 769. Dostupné online. PMID 16083738
  12. HEPWORTH, M. R.; HAMELMANN, E.; LUCIUS, R., et al. Looking into the future of Trichuris suis therapy. J Allergy Clin Immunol.. 2010, roč. 125, čís. 3, s. 767–8; author reply 768-9. Dostupné online. PMID 20153034

Související články

Externí odkazy

Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví. Portály: Medicína